『꿈나래통장』가입안내문

꿈나래 통장은 다음과 같이 운영됩니다. 신청전 반드시 내용을 확인하시기 바랍니다.

1. 꿈나래통장이란?

❍ 참가자가 3년/5년간 매월 자녀 교육자금용도로 저축하는 금액을 소득수준에 따라 1/2금액(생계•의료급여수급자 이외) 또는 동일한 금액(생계•의료급여수급자)을 시민의 후원금 등으로 적립 지원하여 드리는 통장입니다.

2. 참가자 선정

❍ 본 사업은 제한된 예산으로 실시되는 사업으로 본 사업에서는 소득 및 자산조사, 금융정보조회, 서류심사, 면접심사 등을 통해 일정한 인원을 선발하게 됩니다. 따라서 가입자격이 되어 신청서를 제출하여도 사업 참가자로 선정되지 않을 수 있습니다.

❍ 자치구 및 동 주민센터에서 본 사업의 참가자격 확인을 위한 소득‧자산 증빙자료  요구시 이에 응하여야 합니다(※ 일체의 제출서류는 반납하지 않습니다).

☞ 지방세 체납 등 저축액 압류 가능성이 있는 경우 참여가 제한될 수 있으며, 신청 접수 시 본 사항도 함께 확인합니다.

3. 참가자 의무사항

❍ 기본사항

☞ 본 사업의 참가자로 선정된 분은 사업수행기관인 서울시복지재단과 저축관련 약정을 체결하게 되며, 약정내용을 성실히 이행하여야 합니다.

☞ 서울시복지재단에서 주최하는 금융교육(연 1회)을 필수적으로 이수하여야 하며, 기타 특별활동에 적극적으로 참여하여야 합니다.

☞ 서울시복지재단과 사례관리기관(연계 복지시설로서 따로 공지됨) 요청이 있을 시, 상담에 응하여야 하며, 기타 제반사항에 협조하여야 합니다.

☞ 또한 참가기간 중 자치구간 이동 시 관할 구청별로 지원내용이 다소 상이할 수 있음 유의바랍니다.

❍ 저축유지 관련

☞ 사업 참가자는 최초 지원이 이루어진 날로부터 약정한 기간(3년,  5년) 동안 매월 저축액을 적립하셔야 합니다.(자동이체 설정을 권장하며, 저축액 미납부시 해당 월 매칭지원액은 지원불가)

☞ 다음의 경우에는 중도해지되며, 이 경우 본인 저축액과 이에 따른 이자만 지급됩니다.

①본인 희망시, ②금융교육 불참, ③연속 3회 이상 미저축, ④누적횟수 7회 이상(3년 약정), 11회 이상(5년 약정) 미저축, ⑤참가아동에 대한 양육의무 수행 불가시, ⑥선정당시 은닉한 소득․자산이 있는 경우, ⑦다른 시․도로 이주

- 단, ⑦의 경우 최초 이주한 날 전날까지의 본인저축액과 매칭지원금이 지급됩니다.

☞ 사업참가시 총 2종의 통장이 개설되며, 2종 모두 참가자 본인의 임의 해약을 방지하기 위하여 서울시복지재단 명의로 개설됩니다(본인 저축액이 적립되는 저축액 납입통장은 참가자 본인이 보관․관리하고, 매칭지원금이 적립되는 통장은 서울시복지재단에서 별도 관리합니다).

☞ 저축적립액은 사업종료 시 심사 후 지급되며, 사업목적 외의 타 용도로 사용하는 것을 방지하기 위해 사업종료 후 이용계획에 대한 서울시복지재단의 사전 승인을 받으셔야 지급받을 수 있습니다.

☞ 참가자 선정 후 저축 중단시 꿈나래통장, 희망두배 청년통장의 재신청은 불가합니다.

4. 저축액 사용처

❍ 꿈나래 통장 적립금은 참여아동의 교육비 목적으로만 사용하셔야 하며, 사업종료 후 서울시복지재단과 약정한 해당 아동의 교육비 외의 목적에 사용하신 경우 매칭지원금 및 매칭지원금에 대한 이자를 반납하셔야 합니다.

꿈나래통장 신청자별 제출서류

□ 필수서류(5종)

첨부서류	양식	비 고
① 가입신청서	[붙임1호]	- 신청자 본인 직접 작성 / 누락항목 확인
② 본인 신분증 사본	-	주민등록증, 운전면허증, 여권 등
③ 가구원 소득신고서	[붙임2호]	작성대상 : 주민등록상 동일가구원 중 소득이 있는 가구원 ※ 배우자의 경우 주민등록상 거주를 함께 하지 않아도 작성
④ 개인정보제공동의서	[붙임3호]	- 신청자 본인 직접 작성 / 누락항목 확인
⑤ 사회보장급여 신청(변경)서	[붙임4호]	작성대상 : 주민등록상 동일가구원
⑥ 금융정보등 제공 동의서	[붙임5호]	작성대상 : 주민등록상 동일가구원

□ 개인회생중인 자

○ 위 서류 외에 개인회생결정문(사본)

○ 12개월 이상 채무변제확인서 ‘변제수행납입 증명원’(법원 발급), 워크아웃인 경우 10개월 이상 채무변제확인서(신용회복위원회 발급) 제출

※ 필요시 임대차계약서, 자동차 보험증서(해당자) 등 재산에 관한 증빙자료 징구 가능

※ 실거주지와 주민등록상 거주지가 다를 경우 임대차계약서 필수제출

꿈나래통장 신청서식

꿈나래 통장 관련서식(1～5호)

[제1호] 가입신청서

[제2호] 가구원소득신고서

[제3호] 금융거래정보제공동의서

[제4호] 사회보장급여 신청(변경)서

[제5호] 금융 정보 등 제공동의서

【붙임 제1호】

『꿈나래 통장』가입신청서

☞ 빈칸에 기입하거나, □에 √표 하세요. 모든 금액 단위는 원으로 기재하세요. ※ 음영(■)부분은 구에서 기재)

☞ 모든 칸에 충실히 작성해 주시기 바라며, 공란이 있을 경우 불이익이 있을 수 있습니다.

☞ “참가아동”은 가구당 만 14세 이하 자녀 중 1명만 정하여 신청하셔야 합니다.

- 선정되신 후에는 서울시복지재단 및 지역별 사례관리기관과 연락관계를 가지며,

금융교육 등 정해진 프로그램에 의무적으로 참석해야 합니다.

※ 문의 : 다산콜센터 120(국번없이) / 접수처 : 주소지 동 주민센터

자치구 확인란	소득･자산 조사 결과	□생계급여수급자 □의료급여수급자 □주거급여수급자 □교육급여수급자 □비수급자 ※ 수급자는 중복체크 가능	확인자 : 구: (인) 동: (인) ※ 주민센터 담당 및 자치구 담당 날인
가구 특성 ※중복체크가능	□장애인/장애인 부양 □법정모자가정 □법정부자가정 □조손가정 □3자녀이상 □국가보훈대상자 □다문화가정 □새터민 가정 □65세이상 어르신 부양 □자활근로자 □일반 저소득 가정 □기타( )
저 축 액	5만원	□	7만원	□	10만원	□	저축기간	3년	□	※본인저축액에대한 매칭적립금지원 - 생계․의료수급자 100%, - 기타 50%
12만원	□ ※ 12만원은 3자녀 이상, 비수급 가구만 신청 가능	5년	□
※ 저축액 및 저축기간은 약정시 변동 불가하므로 신중히 선택하여 √ 표시
Ⅰ. 기본정보
신청자(보호자) 성명		주민등록번호		아동과의 관계
참가아동 성명		참가아동 주민등록번호
집 주 소	□□□□□ ※ 새 주소로 기재한 후, 괄호 안에 구 동명 기재 • 전화(집) : • 휴 대 폰 :
비상연락망	관 계		성 명		연락처
결혼상태	□ 기혼 □ 이혼 □ 사별 □ 기타
학 력	□ 초졸 이하 □ 중졸 □ 고졸 □ 대학교 재학중 □ 대졸 □ 대학원 이상
서울시 거주기간	년 개월	※ 서울시에 연속 거주한 기간(타 시․도 이주 후 다시 서울시로 전입한경우에는 재전입한 날부터 계산)
가 족 상 황 (본인포함) ※ 굵은 선 안에 항목은 <별지>를 보시고 해당되는 번호를 기재함	성 명	연령	관계 <별지>	직업 <별지>	장애유형(등급) <별지>	동거여부 (O, ×)
		1.본인		( )
				( )
				( )
				( )
				( )
※ 주민등록등본에 따라 작성하되, 신청자의 배우자와 참가아동은 세대분리시에도 포함하여 작성
가구 자산 ․수입	거주형태	□ 자가( 원) □ 월세(보증금 : 원/월세 : 원) □ 전세(보증금 : 원) □ 국민임대주택(보증금 : 원/월세 : 원) □ 무상거주(소유자 : □부모 □형제 □친척 □지인) □ 기타( )
자동차	□ 있음(차종 : / cc/ 년식) □ 없음
금융자산	□ 예․적금(총 원) □ 대출금(총 원) □ 없음
토 지	□ 있음( 원) □ 없음
기타자산	□ 있음(건명 : , 시가 : 원) □ 없음
가구 총 월수입	원(본인 : 원 / 가구원 : 원)
※ 동일세대 구성원의 자산, 소득을 합산하여 기재하되, 배우자가 세대분리시에도 가구 자산수준 및 소득 사항에 배우자의 자산 ‧ 소득사항을 포함하여 작성하여야 함

[뒷면]

Ⅱ. 적립계획 및 사용계획

신청동기

•

저축액

마련계획

•

저축액

사용계획

* 참가아동 교육비로 어떻게 사용할 예정인지 양육계획에 따라 기재, 저축액 마련 계획 등 포함하여 작성.

1. 위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있는 경우 선정이 취소될 수 있으며, 제출한 서류는  일체 반환하지 않는 것에 동의합니다.

2. 위의 내용 및 별지 사업 공고문과 신청 안내문을 확인하였고 해당내용에 동의합니다.

3. 본인은 꿈나래통장 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 본인 및 가족의 인적사항․소득․재산 등의 확인을 위하여 정보조회를 하는 데 동의합니다.

위와 같이 ‘꿈나래 통장’ 가입을 신청합니다.

2018   .    .    .

신청자 성명                 (서명)

※ 필히 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인하셔야 합니다.

구

<가입신청서 별지>

※ 가입신청서 중 가족상황 굵은 테두리 안의 항목에 대한 선택지입니다. 아래 표를 참고하여 해당번호를 신청서 해당칸에 기입해주세요.

관계	직업	장애유형
1. 본인 2. 배우자 3. 자녀 4. 부모님 5. 형제자매 6. 친인척 7. 지인	1. 상용직 2. 임시직(계약직) 3. 일용직 4. 자활/공공/노인일자리 5. 자영업자 6. 무직	1. 지체장애 2. 뇌병변장애 3. 시각장애 4. 청각장애 5. 언어장애 6. 정신지체 7. 발달장애 8. 정신장애 9. 건강장애(심장, 간 등) 10. 비등록장애인 11. 기타( )

<가족상황 선택지>

【붙임 제2호】

『꿈나래통장』가구원 소득신고서

○ 가구원 정보(만 18세이상 동일가구원) ※ 배우자의 경우 주민등록상 거주를 함께 하지 않아도 작성

연번	신청인과의 관계	성명	연령	소득여부 (공고일 기준)	미소득시 사유
1				□있음 □없음	□학업 □질병·장애 □육아 □기타( )
2				□있음 □없음	□학업 □질병·장애 □육아 □기타( )
3				□있음 □없음	□학업 □질병·장애 □육아 □기타( )

○ 가구원 소득활동정보(현재 소득이 있는 가구원만 작성)

연번	성명	구분	소득활동내용
1		취업상태	□상시근로자 □임시·일용직 □자영업 □기타
		직장(사업장)명	※자영업의 경우 사업등록증 발급여부(□발급 □미발급)
		직장(사업장)주소
		근무기간	. . ～ . . ( 년 개월)
		월 평균 소득 (최근 3개월)	원 (최근 3개월 평균 근로일수 : 일)
2		취업상태	□상시근로자 □임시·일용직 □자영업 □기타
		직장(사업장)명	※자영업의 경우 사업등록증 발급여부(□발급 □미발급)
		직장(사업장)주소
		근무기간	. . ～ . . ( 년 개월)
		월 평균 소득 (최근 3개월)	원 (최근 3개월 평균 근로일수 : 일)
3		취업상태	□상시근로자 □임시·일용직 □자영업 □기타
		직장(사업장)명	※자영업의 경우 사업등록증 발급여부(□발급 □미발급)
		직장(사업장)주소
		근무기간	. . ～ . . ( 년 개월)
		월 평균 소득 (최근 3개월)	원 (최근 3개월 평균 근로일수 : 일)

위 사항은 틀림이 없음을 확인합니다.

2018 .   .    .

신청자 :              (인)

【붙임 제3호】

『꿈나래통장』개인정보제공동의서

서울시복지재단은 고객의 개인정보보호를 위해 「개인정보 보호법」 등 관련 법률 및 법령 상의 제반규정을 준수하여 고객의 권익보호에 최선을 다하겠습니다.

◆ 개인정보의 수집·이용 목적 ◆

- 통장사업 대상자 선정, 대상자 및 참여자와의 원활한 상담, 대상자에 대한 지급 서비스 및 관련 정보제공, 통장사업에 대한 통계분석을 위해 아래와 같이 개인정보를  수집하고 있으며, 필요시 서울시와 자치구, 사례기관, 통장사업 진행과 관련한 금융기관 또는 협력업체에 개인정보가 공유될 수 있습니다.

◆ 수집하려는 개인정보의 항목 ◆

- 수집항목(필수) : 성명, 주민등록번호, 성별, 학력, 직업, 장애유무, 장애유형 및 등급,  주소, 전화번호, 휴대폰번호, 가구원수, 가구원 성명, 신청인과의 관계, 가구원 주민번호, 가구특성, 소득 및 재산현황, 약정액, 저축액 등

- 수집항목(민감정보): 장애유무, 장애유형 및 등급

- 수집항목(고유식별정보):주민등록번호

- 기    타 : 추후 사업 진행시 추가적으로 세부 개인정보를 요청할 수 있습니다.

◆ 개인정보의 보유 및 이용 기간 ◆

- 서울시 통장사업 운영 기간 및 종료 이후 중복지급 및 분쟁 발생 시 증빙목적에 필요한 기간 동안 보존될 수 있습니다.

◆ 기타 ◆

고객님은 정보제공을 거부하실 수 있으며, 거부할 경우 사업을 진행할 수 있는

최소 정보 미비로 통장사업 참여가 불가함을 양해바랍니다.

<정보별 수집 및 이용 동의란>

위 수집항목(필수)	동의함( ) 동의하지 않음( )
위 수집항목(민감정보)	동의함( ) 동의하지 않음( )
위 수집항목(고유식별정보)	동의함( ) 동의하지 않음( )

본인은 상기 내용과 같이 「꿈나래통장」 개인정보제공에 동의합니다.

2018 .    .    .

주  소 :

신청자 :              (인)

【붙임 제4호】

회색(음영) 부분만 작성 하시기 바랍니다. <본 서류는 본인 및 부양의무자의 소득재산조회용 서류로서 필수제출 서류입니다.>												[1 면]
사회보장급여 신청(변경)서														처리기간 별도안내
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)				세대주와의 관계					전화번호
	주소	(실거주지 주소1) : )										휴대전화
												전자우편
가족사항	세대주와의관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)		동거여부 (미동거 사유)	학력․재학여부 (학교명/학년반)		건강상태 (장애/질병)		취업상태					전화번호 (집/직장)
										직업			직장명
	※ 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
부 양 의 무 자3)	수급자와의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)		주 소						가구원수		전화번호
	의
	의
	의
	의
급여 계좌	신청인과의 관계	성 명	금융기관명		계좌번호						비고(사유)4)
통지방법		□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )
1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자중 임차가구에 한함) 2) 해당자에 한함 3) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함 (부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 4) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유기재
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]
보장구분	사회보장급여 내용
기초생활보장	□ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여(□ 자가 □ 임차5) □ 기타6)) □ 교육급여
영유아	□ 양육수당(대상자 이름 : ), (□ 가정양육수당 □ 장애아동양육수당 □ 농어촌양육수당) □ 종일제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : ), □ 시간제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : )
아동 ․ 청소년	□ 초․중․고 학생 교육비 지원	① 방과후학교자유수강권 ② 급식(중식)비 ③ 고교학비지원 ④ 교육정보화지원(PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : □ 신청 □ 미신청] [통신사 □ KT □ SK브로드밴드 □ LG U+ □ SK 텔레콤 □ 기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 주민번호 : ] * (필수) 본인 관련 정보를 정부, 지방자치단체 및 지정 기관(PC 설치업체, 인터넷통신회사)에 제공 동의 □
	□ 소년소녀가정보호비, □ 청소년특별지원(□ 연장신청)
노 인	□ 기초연금(□ 배우자 동시신청)
장 애 인	□ 장애인연금(□ 배우자 동시신청 □ 차상위부가급여) □ 장애수당 □ 장애아가족양육지원 □ 장애아동수당 □ 학비
한부모 가족	□ 한부모 가족 지원 [아동양육비, 추가 양육비, 학용품비, 생활보조금] □ 한부모 교육비(수업료, 입학금) □ 청소년 한부모 자립지원 [아동양육비, 자립촉진수당, 검정고시학습비, 고교생 교육비 지원〕
기 타	□ 차상위계층확인 □ 차상위본인부담경감 □ 차상위 자활급여 □ 시설이용․입소 □ 희망키움통장(Ⅱ) □ 타법 의료급여7)( ) □ 개발제한구역 거주민 생활비용보조 □ 사회복지공동모금회 서비스 의뢰 및 연계 □ 다문화가족 방문교육서비스-자녀생활서비스 ☑ 꿈나래통장
< 유 의 사 항 >			확 인 (√ 체크)
1. 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위한 목적으로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보, 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용할 수 있으며, 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.			□
2. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 차상위 자격이 확인되었으나, 위탁 심사결과 장애등급이 경증으로 하락한 경우, 장애인연금 신청일을 장애수당 신청일로 처리하는데 동의합니다.			□
3. ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.			□
4. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.			□
5. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득․재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.			□
6. 사회보장급여 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.			□
7. 사회복지공동모금회 등 서비스연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 관련 정보(성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 자격정보 등)을 제공하는 것에 동의합니다.			□
8. 교육급여를 신청한 경우, 초·중·고 학생 교육비 지원을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다.
9. 「국민기초생활 보장법」 제8조의2 제1항 제3호, 같은 법 시행령 제5조의6 제2항 제3호에 따른 부양의무자 기준 미적용 요건이 향후 변경되는 경우(부양의무자 또는 그 가구원의 기초연금·장애인연금 수급권 소멸·상실 또는 지급 정지, 장애등급 하향조정 등)에는 같은 법에 따른 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 부양의무자 조사를 위한 서류(‘금융정보등 제공동의서’등) 제출이 필요할 수 있습니다.
본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인)8) 성명 : (서명 또는 인) (배우자 동시신청 시) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장․교육감 귀하
5) 민간․공공임차, 사용대차, 개인운영시설 거주자, 6) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타법령 우선지원 주거시설, 공공기관이 운영하는 공동생활가정 등 거주자, 7)「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 8) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【붙임 제5호】

[앞면]

금융정보 등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 지원대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)
		-

2. 금융정보 등 제공 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)

※ 유의사항 : 인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.

세대주와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함1),2) (한글정자 서명 또는 무인․인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함3) (한글정자 서명 또는 무인․인감)
		-
		-
		-
		-

1) 지원대상자 선정 및 확인조사에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 지원대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관․국토교통부장관․교육부장관․여성가족부장관․특별자치시장·특별자치도지사․시장․군수․구청장․특별시교육감․광역시교육감․특별자치시교육감․도교육감․특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보 등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보 등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정전(기초연금 수급희망 이력관리 신청자는 이력관리 신청서의 유효기간)까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전까지

5. 정보제공 목적 : 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, ｢국민기초생활보장법｣,「기초연금법」, 「장애인연금법」,「긴급복지지원법」,「한부모가족지원법」,「장애인복지법」,「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」,「아이돌봄지원법」,「장애아동복지지원법」,「초·중등교육법」, ｢의료급여법｣, ｢주거급여법｣에 따른 복지대상자 선정․확인조사 지원 및 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

서울특별시장ㆍ금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[뒷면]

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융회사등

1)「은행법」에 따른 은행

2)「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

3)「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

4)「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

5)「한국은행법」에 따른 한국은행

6)「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자·투자중개업자·집합투자업자·신탁업자·증권금융회사·종합금융회사 및 명의개서대행회사

7)「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

8)「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

9)「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

10)「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

11)「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

12)「보험업법」에 따른 보험회사

13)「우체국예금·보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

14) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 시행령 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 납입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유의 사항

○ 지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항, 「기초연금법」 제11조제4항,「장애인연금법」제9조제8항, 「의료급여법」제3조의3제3항,「주거급여법」제14조,「아이돌봄지원법」제24조제3항,「한부모가족지원법」제12조의4에 따라 사회보장급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제5조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, 「기초연금법」 제10조 「장애인연금법」 제8조 및 「한부모가족지원법」 제11조, 「장애인복지법」 제50조의2, 「초·중등교육법」 제60조의5, 「의료급여법」제3조의3제2항, 「주거급여법」제9조에 따라 사회보장급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.

향후 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발궁에 관한 법률」제19조 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및「기초연금법」제11조제2항,「장애인연금법」제11조, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「주거급여법」제11조에 따른 확인조사와 기초연금 수급희망 이력관리 조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)의 금융정보 등은 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣ 제12조제6항,「긴급복지지원법」제13조제7항 및 「장애인연금법」 제9조제6항 및 제12조제6항, 「한부모가족지원법」 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항,「장애아동복지지원법」제15조제6항, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「초·중등교육법」제60조의6, 「주거급여법」제15조제6항에 따라 대상자 선정 및 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 경우에는「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조 또는 해당 법률의 벌칙규정을 적용하여 처벌받을 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))