2020년 멘토링 두드림 ‘Do Dream’

프로그램 참여 신청서(멘티)

성 명		생 년 월 일		성별
연 락 처	자택) 휴대폰)	보호자 연락처	자택) 휴대폰)
주 소
학 교 명		학년
가 구 유 형	① 수급가정 ② 차상위가정 ③ 다문화가정 ④ 한부모가정 ⑤ 조손가정 ⑥ 일반 ⑦ 기타( )
사교육 유무	현재 사교육(학원, 과외 등)을 받고 있습니까? ① 예 ② 아니요
신 청 경 로	학교 추천, 홍보지, 이웃소개, 방문, 기타( )
신 청 동 기 (멘토링 참여 가 필요한 이유)
	※ 1:1 멘토링활동 외에 진행되는 활동에도 필수로 참여해야 하며, 3번 이상 무단 결석시 프로그램 참여에 제한이 생길 수 있습니다. ※
< 개인정보 제공 및 활용 동의 > 본인은 본 복지관 프로그램 이용과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 1. 제공할 개인정보의 내용(성명, 생년월일, 주소, 연락처 등) 2. 개인이력(학교명, 학년/반, 신청경로, 신청동기 등) 3. 수집정보 활용 - 본 기관 서비스 제공의 연속성을 위한 부서 간의 서비스 연계와 관련한 사항에 관한 정보제공 - 기타 본 기관 운영에 필요한 자료로 활용 2020년 월 일 신청 아동명 : (인) 보 호 자 명 : (인) 사랑의전화마포종합사회복지관 ☎02)704-8600