멘토링 두드림 ‘Do Dream’ 프로그램 참여 신청서(멘티)

성      명

생 년 월 일

성별

연  락  처

자택)

휴대폰)

보호자 연락처

자택)

휴대폰)

주       소

학   교   명

학년

가 구 유 형

일반,   기초수급,   모(부)자 가정,   장애인,  기타(         )

사교육 유무

현재 사교육(학원, 과외 등)을 받고 있습니까?  ① 예         ② 아니요

신 청 경 로

복지관 게시판,  현수막,  온라인사이트,  이웃소개,  기타(         )

신 청 동 기

(멘토링 참여 가 필요한

이유)

<프로그램 안내>

1. 프로그램 진행 기간 : 21년 3월 ~ 11월 주 1회

2. 프로그램 세부 내용

세부 프로그램	활동 내용	진행일정
1) 멘토-멘티 교육&OT	멘토링 사업안내, 멘토&멘티 소개 및 관계형성	3월(연 1회)
2) 1:1 멘토링 활동	멘토와 시간 조율을 통한 개별진행 1:1 학습지원 및 정서지원 진행 월 2회 이상 필수 진행!	4월~11월 (매월 2회 이상 필수 진행)
3) 멘토링 간담회	활동 중간평가	7월(연 1회)
4) 특별활동	멘토-멘티 동반 문화 체험 활동	6월(연 1회)
5) 종결식 및 종결평가회	활동 마무리 및 종결평가	11월(연 1회)

※ 1:1 멘토링 활동 외에 진행되는 활동에도 필수로 참여해야 하며, 3번 이상 무단결석 시

프로그램 참여에 제한이 생길 수 있습니다. ※

< 개인정보 제공 및 활용 동의 >

개인정보 보호법 제30조에 따라 다음의 목적을 위하여 개인정보를 처리합니다. 처리하고 있는 개인정보는 다음의 목적 이외의 용도로는 이용되지 않으며, 이용목적이 변경되는 경우에는 개인정보 보호법 제18조에 따라 별도의 동의를 받는 등 필요한 조치를 이행할 예정입니다.

1. 제공할 개인정보의 내용

- 개인식별정보(성명, 생년월일, 주소, 연락처 등)

- 개인이력(학교명, 학년/반, 신청경로, 신청동기 등)

2. 수집정보 활용

- 본 관 프로그램 운용을 위한 이용자관리, 만족도조사, 서비스 제공 업무수행 등에 활용

- 본 관 서비스 제공의 연속성을 위한 부서 간의 연계와 관련한 사항에 대한 정보제공

- 기타 본 관 운영에 필요한 자료로 활용

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본인은 ‘개인정보 보호법’ 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제 15조 등의 규정에 따라 기관에 제공하는데 동의합니다.          □ 동의함     □ 동의하지 않음

⋆ 만14세 미만 아동의 개인정보 수집 및 이용(개인정보보호법 제22조 5항)
만14세 미만 아동의 경우 법정대리인의 연락처 및 성명과 동의여부 기재
법정대리인 성명		아동의 개인정보처리 동의	□ 동의함 □ 동의하지 않음

상기 본인은 사랑의전화마포종합사회복지관에서 실시하는 멘토링 프로그램에 참여하고자

신청서를 제출합니다.

20    년    월    일

신청 아동명 :                (인)

보 호 자 명 :                (인)

사랑의전화마포종합사회복지관